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Lexikon

Abstrakte Verweisung

Bei einer abstrakten Verweisung muss der Versicherer seine Leistungen trotz einer Berufsunfähigkeit des Versicherten nicht zahlen, da er ihn auf einen ähnlichen Beruf verweisen kann, obwohl der Versicherte in diesem Beruf nicht tätig ist. Diesen Vergleichsberuf muss der Versicherte trotz seiner Erkrankung noch ausführen können. Dabei handelt es sich um Berufe, die der Versicherte nach seiner Ausbildung und seinen Fähigkeiten ausüben könnte und die seiner bisherigen Lebensstellung entsprechen. Deswegen wird diese Verweisung „abstrakt“ genannt (im Gegensatz zur konkreten Verweisung), da kein konkreter Arbeitsplatz vorhanden sein muss. Eine solche Verweisungsklausel muss ausdrücklich in den Versicherungsbedingungen vereinbart werden.

Anerkenntnis

Bei einem Leistungsfall hat der Versicherer nach einer Prüfung aller Unterlagen zu erklären, ob, in welchem Umfang und für welchen Zeitraum er eine Leistungspflicht anerkennt. Der Versicherer kann die Anerkenntnis jedoch verweigern, wenn er der Meinung ist, dass eine Berufsunfähigkeit nicht vorliegt oder der Versicherte auf einen anderen Beruf verwiesen werden kann. Der Versicherer kann ein zeitlich befristetes Anerkenntnis oder unbefristetes Anerkenntnis abgeben.

Anzeigefrist

Eine gesetzliche Anzeigefrist des Leistungsfalles gibt es nicht. Der Versicherer kann jedoch eine Anzeigefrist in seinen Bedingungen vorsehen. Nach der Rechtsprechung kann sich der Versicherer auf die Versäumung der Anzeigefrist nicht berufen, wenn den Versicherten kein Verschulden trifft. Das fehlende Verschulden muss jedoch der Versicherte beweisen. Trotz des Verzichtes auf eine Anzeigefrist kann es vorkommen, dass die BU-Leistung erst ab der Meldung der Berufsunfähigkeit (und nicht rückwirkend) erfolgt.

Anzeigepflicht

Der Versicherte hat die Pflicht dem Versicherer bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung alle Risiken mitzuteilen, die für den Vertragsschluss erheblich sind und nach denen der Versicherer gefragt hat. Damit der Versicherer das individuelle Risiko des jeweiligen Versicherten kalkulieren und den Beitrag berechnen kann, stellt er Fragen z.B. über den gesundheitlichen Zustand, über risikobehaftete Hobbies usw. Diese Fragen sind sorgfältig und gewissenhaft zu beantworten, da bewusst falsche oder verschwiegene Angaben sogar zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können.

Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherten, aber vor Vertragsannahme diesbezügliche Fragen, ist der Versicherte auch in diesem Fall verpflichtet, diese Fragen sorgfältig und gewissenhaft zu beantworten.

Anzeigepflichtverletzung

Hat der Versicherte beim Abschluss seines BU-Vertrages bewusst oder fahrlässig falsche  oder unvollständige Angaben gemacht oder verschwiegen, hat er seine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt. Eine Anzeigepflichtverletzung kann sogar zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können. Hat der Versicherte jedoch seine Anzeigepflicht schuldlos verletzt, hat der Versicherer die Möglichkeit, einen entsprechenden Beitragszuschlag zu verlangen. Kann das erhöhte Risiko selbst mit einem Beitragszuschlag nicht versichert werden, hat der Versicherer ein Kündigungsrecht.

Arbeitsunfähigkeit

Eine Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte aufgrund einer medizinischen Diagnose vorübergehend seinen Beruf nicht ausüben kann. Der Versicherte wird von dem Arzt „krank geschrieben“ und erhält einen „gelben Zettel“. Laut der Prognose des Arztes wird der Versicherte allerdings wieder gesund.

Der Unterschied zu Berufsunfähigkeit liegt darin, dass der Versicherte bei der Berufsunfähigkeit dauerhaft seinen Beruf nicht mehr ausüben kann.

Trotz einer mehr als 6 Monate andauernden Arbeitsunfähigkeit setzt die Leistung aus der Berufsunfähigkeit erst dann ein, wenn der Versicherte weitergehende Nachweise der Berufsunfähigkeit erbringen kann (z.B. dass er nicht nur vorübergehend sondern dauerhaft außerstande ist, seinen Beruf nachzugehen).

Arztanordnungsklausel

Ist eine Arztanordnungsklausel vereinbart, kann der Versicherer von dem Versicherten verlangen ärztliche Anordnungen zur Wiederherstellung des Gesundheitszustandes durchzuführen. Damit sollen Missbrauchsfälle verhindert werden, bei denen der Versicherte geeignete und zumutbare Behandlungen verweigert, um weiterhin Leistung aus der Versicherung zu erhalten. In der Praxis können jedoch Streitfälle darüber entstehen, wann z.B. eine medizinische Behandlung zumutbar ist oder darüber, wann eine Anordnung sinnvoll und risikoarm ist. 

Ärztliches Gutachten

Kann der Versicherte seinen Beruf nicht mehr ausüben und stellt einen Antrag auf Zahlung der BU-Leistung, so muss zunächst ein Arzt die Berufsunfähigkeit feststellen. In aller Regel erfolgt die Feststellung und Prognose durch den behandelnden Arzt. Der Versicherer wird allerdings einen eigenen Arzt damit beauftragen, ein Gutachten über den Gesundheitszustand des Versicherten zu erstellen. Durch ein weiteres ärztliches Gutachten eines unabhängigen Arztes sollen Betrugsversuche verhindert werden.

Ausbildungsunfähigkeit

Ausbildungsunfähigkeit ist die Unfähigkeit, die Ausbildung zu beenden. Insofern ist der Beruf des Auszubildenden zugleich die Tätigkeit des Auszubildenden.

Ausscheiden aus dem Berufsleben

Ist der Versicherte aus dem Berufsleben ausgeschieden, stellen die meisten Versicherer bei der Prüfung der Berufsunfähigkeit nicht mehr auf den zuletzt konkret ausgeübten Beruf ab, sondern nur noch auf die vorhandenen Kenntnisse und Fähigkeiten. Dies hat zur Folge, dass der Versicherte abstrakt auf eine Tätigkeit verwiesen werden kann, die er aufgrund seiner Kenntnisse und Fähigkeiten ausüben kann und die seiner Lebensstellung entspricht. Einige Versicherer sehen eine „Schonfrist“ vor, vor deren Ablauf nur auf den zuletzt konkret ausgeübten Beruf abgestellt wird. Der Versicherte bleibt in diesem Zeitraum von einer abstrakten Verweisung verschont. Je länger diese Frist ist, desto vorteilhafter ist die Regelung für den Versicherten.

Andere Versicherer stellen auch für die Zeit nach dem vorübergehend oder endgültig Ausscheiden weiterhin auf die zuletzt vor dem Ausscheiden ausgeübte berufliche Tätigkeit ab.